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圖片來源：pexels.com

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保險極客CTO
本科畢業于清華大學，碩士就讀于美國明尼蘇達大學。曾供職于 Oracle 近 10 年，加入保險極客前，擔任市場領先的 CRM 軟件銷售易的研發副總裁。

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保險科技的蓬勃發展與企業團體險市場

隨著我國人口老齡化的加快，人民群眾看病難、醫保負擔重的問題日漸突出，水滴籌、相互保等公司和產品的相繼出現，使得人民群眾購買商業健康醫療保險的意識逐漸強烈、企業對員工健康的重視也越來越多。為此，政府近年來不斷積極進行醫保改革并推進藥品集中帶量采購常態化、制度化。

2020 年初，有關部門聯合印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，指出“到 2030 年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系”。在國家宏觀政策指導下，國內的金融保險創新企業不斷涌現，既有以微信、支付寶、深藍保為代表的面向消費者（To C）的個人保險平臺，同時也有以保險極客為代表的面向企業客戶（To B）的企業團險平臺。

據統計，2019 年我國高頻醫療（門診+住院）支出高達 5.1 萬億元，其中個人支出占 1.8 萬億元，占比超過 35%，而全世界范圍內尤其是發達國家個人支出的占比為 10~15%，其余為商業保險、醫保所覆蓋。近十年商業健康險年復合增長率達 28.5%、高頻醫療險的核心業務企業團體險 2019 年的增幅更是高達 35.6%，國內醫療健康保險行業正處歷史轉折點上、市場潛力巨大，高頻醫療的個人支出已經成為商業保險爭奪的市場。

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團體險的背后是一個復雜的系統

成立于 2014 年的保險極客是為企業提供智能化的員工福利保險和健康管理解決方案。如果說傳統的保險公司、持牌機構像是汽車零配件制造商，那么保險極客就是一家整車主機廠商——每家保險公司都有自己的產品優勢，保險極客充分利用并組裝了這些優勢，并發揮自身在軟件和服務上的優勢，進行整車輸出。保險極客在技術層面上超越了多數傳統保險公司，包括在底層核心系統的開發、產品的風控設計、核保、保全、理賠等服務的提供，讓企業客戶對保險的認知和體驗都上升了一個臺階。

2.1

團體險業務自身的復雜性

保險業務本身就比較復雜，保險中的團體險又是各項業務中最復雜的產品。團體險的復雜性在于 HR 在保險系統里的增減員與保期的計算。因為保期的計算是非常重要的一件事，萬一哪天客戶出險了怎么辦？我們知道企業社保管理系統每月的增減員通常是每個月 15 號左右，但員工入職、離職的日子是不確定的，HR 的操作也有時間差——團體險的保期要支持這種實際情況，并與支付系統實現聯動，保險極客在業界率先支持了企業 HR 的這種剛性需求。

團體險以補充醫療為主要產品，幾乎每家企業、每個員工用戶的保障方案都不一樣，再者補充醫療具有高頻低額的特點，對于服務系統本身的靈活度要求非常高。在團體險產品中，一個企業的員工，去哪個醫院、看什么樣的病所對應的理賠方案都不盡相同。這種細粒度的產品同時要支持成千上萬家企業、每家企業都有成百上千甚至上萬人，所以團體險業務的復雜度是指數級增長的。保險極客每一款售賣的產品都是定制化的，再加上團體險按天計算保費的邏輯以及后面跟保險公司結算的邏輯——需要對接不同保險公司的系統，其復雜性不言而喻。

2.2

團體險服務全流程的多樣性

在業務形態上，To C 的互聯網保險簡化了銷售流程，走的是流量型的電商邏輯——按人頭計算交易量?；ヂ摼W公司從事保險銷售固有的優勢在于長期運營的用戶數據畫像，業務邏輯更像是一個網上保險超市，關注的是客流量和訂單數。以百萬醫療保險產品為例，雖然呈現在消費者眼前的條款看起來很簡單，實際上保單合同或者說保險產品本身依然很復雜，互聯網公司借助巨大的流量池讓保險產品暴露給足夠多的人群，以電商化的形式完成了保險銷售，但后端對接的依然是保險公司，保險的服務模式并沒有發生什么變化。

從技術上講，微信、支付寶的保險銷售更多地復用了電商交易系統和海量用戶的精準畫像；而保險極客是整體的服務系統，從產品形態的生成、到承保、核保以及最后的理賠都是在一個系統里。中國地廣人多、社保存在較大的地域差異，例如衛生部有一個統一醫保藥品目錄，但是往下到省這一級和縣市一級的醫保目錄范圍又存在細微的差別，而中國有一千多個縣市。因此保險極客的系統不但要兼顧企業客戶的差異，還要考慮到不同的地域、不同保險公司的產品差異；再加上某個企業、某個醫院或者某種病都可能需要特殊處理，例如參保人可能有既往癥、公司的保障方案涉及醫院的特殊約定等，保險極客底層系統要滿足從客戶投保到理賠全流程的復雜需求。

2.3

團體險行業缺少技術標準化，底層對接挑戰巨大

統一的標準對推動一個行業的發展至關重要，就像制造螺絲螺母的企業，如果每家做出來的尺寸大小不一樣，就無法實現通用。過去在企業服務軟件領域，比較常見的系統是 OA，相對復雜一些的系統是 CRM 和 ERP；但是保險配置的復雜度比這些企業服務軟件要高得多，因為每一個保險產品、每一個企業客戶需要的合同條款等都不一樣，而這會直接影響到后面的保費、承保、甚至是每一單的理賠。

保險極客有許多保司及健康管理服務的合作伙伴，單從保險行業來看，每家保險公司的系統建設都有自己的考量，目前各家保司系統互相比較獨立和多樣、且差異較大，行業的標準和一致性相對較弱，因此在系統對接上需要花很大的功夫。

保險極客是一個全面的團體險服務商，在系統架構上也與 To C 的互聯網保險銷售有許多差異，并且對企業 SaaS 的支持更友好。保險極客的業務系統采用了分層設計，底層是統一的數據層和相應的配置，之上是保險的核心系統加上理賠、財務等模塊。采用微服務架構使得團體險產品更靈活，在客戶側實現了當天有人離職保費和保期就當天結算，第二天增加人員相應的保期和保費就自動添加進來。

3

團體險的詩與遠方

3.1

監管趨嚴是行業利好

保險企業受保監會嚴格的監管，近兩年國家宏觀政策例如重疾險重新定義、醫保目錄集采等政策的變化和調整對保險極客是一個利好，因為雖然政策在趨嚴但企業客戶的需求并沒有發生太大的變化。當客戶對產品的形態有了新要求的時候市場上就要比拼誰的反應速度快，而底層系統靈活和強大的配置能力正是保險極客的核心優勢之一。保險極客 CTO 葉暉表示，監管的大方向是確保行業向著一個更規范、更健康的道路前進，這與保險極客長遠發展的目標是一致的。

3.2

團體險的精算具有特殊性

從保險精算的角度來看，個險業務要考慮個人逆選擇的傾向性風控更難，精算師通常無法跟個人對賭他的健康狀況；但是團體險則不同，因為一家企業要正常經營、要保持生產力會從入職環節把控吸納身體健康的人才加入，逆選擇風險相對較小，雖然團體險具有高頻低額的特點精算更復雜，但是企業的整體風險可控。

3.3

保險系統的升級有跡可循

從技術的角度看，保險作為傳統行業在 IT 技術的發展上滯后于互聯網行業，當前保險業的系統建設與早年的民航業較為相似正在經歷標準化的過程。

在 To B 軟件服務領域，業務系統的部署變的越來越復雜，企業客戶對安全的要求越來越高、對多網的支持越來越多，企業經營管理軟件服務商如今隨著云計算的大潮也在做產品云化、SaaS 化的轉型。

葉暉認為這是大勢所趨，而保險極客的系統從第一天開始就運行在云上、是云原生的應用。

保險極客 6 年多始終聚焦團體險領域，風控模型與定價體系、產品創新與服務升級依靠數據驅動；底層實現了與保險公司及醫療機構的數據連通，同時保險極客在系統中打通了企業客戶數據，讓理賠數據不斷積累與沉淀，更圍繞診前的在線醫療與健康管理數據，構建個人端數據閉環，一方面可以根據數據來預測風險更好的精算，另一方面為客戶提供更優質的產品與服務。提升業務全鏈條的服務水平，既是保險極客的研發重心，也是保險極客的核心優勢。